Załącznik nr 4 do 
Zarządzenia Nr ……/2019  Rektora Akademii Sztuk Pięknych w Katowicach  
z dnia ……………........................................................

							                Katowice, dnia .............................. …………................................................
          (imię i nazwisko pracownika)

...........................................................
               (jednostka organizacyjna)

...........................................................
                 (stanowisko)

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na użycie prywatnego środka transportu do celów realizacji 
skierowania za granicę

I. Wnoszę o wyrażenie zgody na użycie samochodu osobowego,  marki.....................................................
Nr rejestracyjny......................................., napędzanego silnikiem benzynowym/wysokoprężnym*                  o pojemności skokowej silnika..............cm3, stanowiącego moją własność/współwłasność* lub                       nie stanowiącego mojej własności/współwłasność**, do przejazdu na trasie............................................................................................ w okresie................................................. w celu.............................................................................................................................................................

Tym samym środkiem transportu przemieszczać będzie się ……… pracowników.
Uzasadnienie wniosku ............................................................................................................................ 
...................................................................................................................................................................
Oświadczam, że: 
1)	posiadam aktualną polisę OC/lub właściciel wykorzystanego środka transportu posiada aktualną polisę OC.
2)	posiadam aktualną polisę AC/lub właściciel wykorzystanego środka transportu posiada aktualną polisę AC.
3)	posiadam aktualne ubezpieczenie od NNW kierowcy i pasażerów/lub właściciel wykorzystanego środka transportu posiada aktualne ubezpieczenie od NNW kierowcy i pasażerów.
4)	Posiadam/ lub właściciel wykorzystywanego środka transportu posiada aktualne inne ubezpieczenia              o charakterze komunikacyjnym niż wskazane w pkt 1) do 3) – (proszę wymienić): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5)	stan techniczny wskazanego powyżej środka transportu pozwala na jego wykorzystywanie do przewidzianych we wniosku celów. 

UWAGI (zgłoszone przez wnioskodawcę mogące mieć wpływ na wyrażenie zgody na wykorzystanie prywatnego środka transportu do celów realizacji skierowania za granicę):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Przyjmuję do wiadomości i stosowania postanowienia Zarządzenia Nr …/...... Rektora Akademii Sztuk Pięknych                    w Katowicach z dnia ……………........
										
                                                                                                                              .....................................
										          (podpis wnioskodawcy)

Decyzja Rektora/Kanclerza:
1.	Wyrażam zgodę/nie wyrażam*. (adnotacja komu przysługuje zwrot kosztów z tytułu korzystania                         z prywatnego środka transportu w związku z realizacją celów skierowania za granicę, jeżeli więcej niż 1 osoba skierowana korzysta ze wskazanego środka transportu) - ……………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Stawkę za 1 km przebiegu pojazdu ustalam, zgodnie z postanowieniem*:
•	§ 8 ust. ......., w wysokości ……………………………………………………… 
lub 
•	§ 8 ust. .............., w wysokości: ……………………………………………………..

- załącznika nr 1 do Zarządzenia Rektora nr …../ ……… z dnia  ………………………………………………

   Pieczęć i podpis Rektora/Kanclerza:

*niewłaściwe skreślić