Załącznik nr 5
                                                                                                                                                   do Zarządzenia Nr …...../2020
                                                                                                                                                   Rektora Akademii Sztuk Pięknych w Katowicach
                                                                                                                                                   z dnia ............. września 2020 r.

-wzór-
							                                    Katowice, dnia .............................. …………............................................
            imię i nazwisko pracownika

...........................................................
                   jednostka organizacyjna

...........................................................
                    stanowisko

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na użycie prywatnego środka transportu do celów realizacji zadań objętych skierowaniem
Wniosek o wyrażenie zgody na wykorzystanie prywatnego środka transportu w celu realizacji zadań objętych skierowaniem
1.	Wnoszę o wyrażenie zgody na użycie ...........................................................*,  marki.....................................................
Nr rejestracyjny......................................., napędzanego silnikiem benzynowym/wysokoprężnym** o pojemności skokowej silnika..............cm3***, stanowiącego moją własność/współwłasność** lub nie stanowiącego mojej własności/współwłasność**, do przejazdu na trasie....................................................................................... w terminie .................................................................... w celu....................................................................................................................
2.	Uzasadnienie wniosku: 
................................................................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................................................................
3.	Tym samym prywatnym środkiem transportu będzie podróżować ……… pracowników (proszę wskazać imiona i nazwiska pracowników):
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
4.	Oświadczam, że: 
1)	posiadam aktualną polisę OC/lub właściciel wykorzystanego środka transportu posiada aktualną polisę OC.
2)	posiadam aktualną polisę AC/lub właściciel wykorzystanego środka transportu posiada aktualną polisę AC.
3)	posiadam aktualne ubezpieczenie od NNW kierowcy i pasażerów/lub właściciel wykorzystanego środka transportu posiada aktualne ubezpieczenie od NNW kierowcy i pasażerów.
4)	Posiadam/ lub właściciel wykorzystywanego środka transportu posiada aktualne inne ubezpieczenia o charakterze komunikacyjnym niż wskazane w pkt 1) do 3) – (proszę wymienić): ………………………………………………………........
5)	stan techniczny wskazanego powyżej środka transportu pozwala na jego wykorzystywanie do przewidzianych we wniosku celów. 

UWAGI (zgłoszone przez wnioskodawcę mogące mieć wpływ na wyrażenie zgody na wykorzystanie prywatnego środka transportu do celów realizacji zadań objętych skierowaniem):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………  
										
                                                                                                                              .....................................
										           podpis wnioskodawcy

Decyzja Akademii (data i podpis):

Stawkę za 1 km przebiegu pojazdu ustalam  Stawkę za 1 km przebiegu pojazdu ustalam**:
•	w wysokości: 0,36 zł (dla samochodów osobowych o pojemności skokowej silnika do 900 cm3; 
•	w wysokości: 0,58 zł (dla samochodów osobowych o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm3; 
•	w wysokości: 0,18 zł (dla motocykla); 
•	w wysokości: 0,10 zł (dla motoroweru);
•	w wysokości: ...............................................................

*wpisać właściwy środek transportu: samochód osobowy, motocykl lub motorower
**niepotrzebne skreślić
***wypełnić jeżeli dotyczy